Estos últimos días, nos hemos puesto a investigar la evolución del Covid-19 en relación a un vídeo que circuló hace unas semanas por diferentes redes sociales. Su autor es el Dr. Calleja, internista del Hospital San Cecilio de Granada.
Lo que nos llamó la atención del vídeo fue cómo trata de explicarnos porqué están apareciendo casos de personas que pasan de estar estables a entrar en estado crítico en cuestión de pocos días. Además, este cambio brusco no parece deberse al virus en sí, sino que, aparentemente, se produce por la sobreactivación del sistema inmunitario frente al virus, llegando a desencadenar cuadros fatales en algunos pacientes en UCI.
¿Cómo funciona nuestro sistema inmune?
De manera muy general, cada vez que nos enfrentamos a una infección, ya sea bacteriana, vírica o de otro tipo, el sistema inmunitario se activa cuando detecta la presencia de un elemento extraño en el cuerpo humano y crea una reacción de defensa frente a él. Es un proceso imprescindible en nuestra supervivencia y, gracias a este sistema de defensa, somos capaces de vivir rodeados de microorganismos. Sin embargo, puede suceder que esta respuesta de nuestro sistema inmune, queda fuera de control y no distinga a “amigos” de “enemigos”. Esto es precisamente lo que ocurre en algunas personas afectadas por COVID-19. Estos pacientes padecen lo que comenta el Dr. Calleja en el vídeo, un síndrome de activación macrofágica (SAM) o “tormenta de citoquinas”.
Pero…¿Qué son las citoquinas?
Las citoquinas son pequeñas proteínas encargadas de la regulación de multitud de funciones celulares. Son como mensajeros que viajan de unas células a otras para informar sobre lo que hay que hacer en cada momento. Tienen un papel fundamental en la activación y regulación del sistema inmunitario. En condiciones normales, hay citoquinas que potencian la inflamación y otras que la inhiben, con el objetivo de que la respuesta del sistema inmunitario sea proporcionada y controlada.
Aunque existen muchos detalles desconocidos, en personas Covid- 19 positivas que presentan “tormenta de citoquinas”, tiene lugar una respuesta inmunitaria sobreactivada por una liberación descontrolada de citoquinas proinflamatorias (IL-6, IL-1, TNF-alfa…)
¿A qué nos referimos con “tormenta de citoquinas”?
El síndrome de activación del macrófago (SAM) o tormenta de citoquinas es una complicación grave y potencialmente fatal. Aproximadamente, según expertos del CDC Chino, un 15% de los afectados por Covid-19 lo desarrolla.
El SAM o tormenta de citoquinas se define como una reacción exacerbada del sistema inmune que suele cursar principalmente con fiebre, citopenia (número menor de células sanguíneas), hepatoesplenomegalia (aumento del tamaño del bazo y del hígado), alteración de la función hepática y problemas en la coagulación.
Las causas y el mecanismo del SAM no es totalmente conocido, aunque se sabe que se caracteriza por:
–Proliferación incontrolada de las células inmunitarias de la respuesta innata y adquirida (NK, neutrófilos y linfocitos T citotóxicos)
–Activación excesiva de los macrófagos.
–Hipersecreción de citocinas proinflamatorias, interleucina (IL) IL-1β, IL-6, interferón-γ y factor de necrosis tumoral α (TNFα).
Cuando los mecanismos de citotoxicidad fracasan y dicho estímulo persiste, se promueve la expansión de macrófagos con su consecuente actividad hemofagocítica y la proliferación de células T. Todo ello conduce a hipersecreción de citocinas proinflamatorias cuyo resultado final es la “tormenta de citoquinas” responsable del daño tisular y las alteraciones analíticas.
Dicho de otro modo, la inflamación, originada como respuesta al virus Covid-19, en los pulmones se desata y provoca la muerte no selectiva de células a manos del propio sistema inmunitario, que no es capaz de distinguir entre células sanas o infectadas, por lo que las aniquila indiscriminadamente. Esto provoca efectos muy graves en los pulmones: se produce su encharcamiento (acumulación de líquidos) y la destrucción del tejido de los alvéolos (los saquitos donde se produce el intercambio de gases en los pulmones). Estos efectos provocan una gran incapacidad de la persona para respirar (Síndrome de dificultad respiratorio agudo o SDRA) por mucho que ésta se esfuerce.
Además, en determinados pacientes los estragos causados por la tormenta de citoquinas pueden ir más allá, comprometiendo a todo el organismo hasta el punto de provocar fallo multiorgánico e incluso la muerte del paciente. Por esta razón, las personas que sufren tormenta de citoquinas suelen tener un mal pronóstico.
¿Qué determina que algunas personas evolucionen mal y otras apenas presenten síntomas?
No existe una respuesta única, y pueden influir factores como estado de salud, hay cierta predisposición genética, el grado de exposición al virus y hasta se habla del tipo de la asistencia recibida. Un grupo de científicos de China e Italia propusieron que la respuesta inmune a la infección viral ocurre en dos fases: durante la incubación y los estadíos no graves, la respuesta adaptativa inmune puede eliminar el virus y evitar la progresión. Algunos pacientes pueden mostrar especial predisposición a desarrollar hiperrespuesta a la infección, induciendo un estado hiperinflamatorio a través de la llamada tormenta de citocinas. Esta respuesta hiperinflamatoria es la responsable del estado clínico grave del enfermo. Por lo tanto, es clave el control y la monitorización de este grupo de pacientes.
¿Qué parámetros clínicos indican posible tormenta de citoquinas?
El comienzo del SAM suele ser agudo, es decir, se instaura bruscamente. Suele presentarse como agravante en los pacientes sintomáticos que ya presentan neumonías y/o dificultad para respirar. Clínicamente, parece responder como una sepsis, por lo que el manejo y el estudio es similar.
Los hallazgos clínicos y analíticos más habituales que se están valorando en la enfermedad por Covid -19 son:
– Fiebre que no remite o remite con dificultad
– Perfil de citocinas elevado. Aumento de la interleuquinas, IL-1,IL-6,IL-2, IL-7, factor estimulante de colonias de granulocitos, factor de necrosis tumoral-α, entre otras.
– Disminución de leucocitos, hematíes y plaquetas. Paradójicamente, hay un aumento descontrolado de macrófagos, que destruyen y atacan sin freno todas las líneas celulares.
-En ocasiones aparecen infiltrados pulmonares con presencia de hemofagocitosis en muestras obtenidas del lavado broncoalveolar, esto es, áreas hemorrágicas y microtrombos en pulmones. Esto se suma a la dificultad que ya presentaba el paciente para respirar.
– Hepatoesplenomegalia (agrandamiento del hígado y del bazo) con el aumento de las transaminasas y de los triglicéridos por el daño hepático.
-Aumento de la proteína C reactiva y de los dímeros-D indica hiperinflamación y problemas en la coagulación de la sangre, respectivamente.
– Otro dato específico es el aumento de la ferritina que alcanza valores superiores a 10.000 μg/l debido a que hay alteración en el metabolismo del hierro.
– Se valora la posible elevación del marcador cardíaco troponina que parece indicar afectación del miocardio, capa muscular que rodea al corazón. Permite valorar posible miocarditis fulminante.
-El deterioro de la función renal (aumento de creatinina) o fallo renal que acaban presentando algunos.
¿Hay posibilidad de tratamiento?
Como ya os contábamos en el post sobre los tratamientos disponibles del Covid-19, los corticosteroides no se recomiendan en general de manera rutinaria ya que pueden exacerbar la lesión pulmonar asociada al coronavirus.Sin embargo, en el SAM, con todo el sistema inmune desbordado y reaccionando frente a nuestras propias células sanas, parece probable que la inmunosupresión sea beneficiosa.Se aprobó un ensayo controlado multicéntrico aleatorio con el uso de tocilizumab (bloqueo del receptor de IL-6), en pacientes con neumonía por COVID-19 e IL-6 elevada en China.
Aunque pueda resultar sorprendente, hemos visto que en ciertas situaciones de gravedad puede ser necesario combatir la infección poniendo freno al sistema inmunitario pero sólo porque este puede llegar a jugar en nuestra contra provocando más riesgo que el propio virus en sí.
Finalmente, os queremos dejar un vídeo,realizado por la organización Our World in Data, el cual nos ha parecido que resume bastante bien todo lo que hemos aprendido estos días sobre el Covid-19.
Carolina Cantó – Farmacéutica
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